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Vaccini, il principio della raccomandazione per aumentare la copertura

Mi chiamo Guido Silvestri e sono un medico specialista in Immunologia Clinica, Medicina Interna, ed Anatomia Patologica. Sono anche un ricercatore che si occupa di immunologia, virologia, e microbiologia da oltre 25 anni. Dal 2010 sono professore ordinario e vice-direttore del Dipartimento di Anatomia Patologica alla Emory University di Atlanta, USA, e Direttore della Divisione di Microbiologia ed Immunologia allo Yerkes Primate Center, sempre della Emory University. Sono autore di 220 lavori scientifici, che sono stati citati circa 17,000 volte, e su 89 di questi lavori una delle parole chiavi è “vaccini”. Preciso che la mia area di expertise è sullo sviluppo pre-clinico dei vaccini.
Sulla loro implementazione a livello clinico ed epidemiologico mi avvalgo della collaborazione di esperti internazionali del Centers for Disease Control (CDC), che è l’ente preposto ai programmi di vaccinazione qui negli States, della Organizzazione Mondiale della Sanità, ed i direttori dei programmi vaccinali di USA, Svezia, e Finlandia. In particolare ringrazio il Professor Walt Orenstein, che per 10 anni è stato direttore del programma nazionale vaccini degli Stati Uniti d’America, la Dottoressa Ann Lindstrand, che è a capo del programma nazionale di vaccinazioni pediatriche in Svezia, e la Dottoressa Hanna Nohynek, che è a capo dello stesso programma in Finlandia. Aggiungo che da diverse settimane svolgo un ruolo di “consulente” sul tema dei vaccini per il Movimento 5 Stelle in collaborazione con la Senatrice Elena Fattori e l’europarlamentare Piernicola Pedicini, entrambi ricercatori in campo medico-biologico. Preciso che la mia consulenza è a titolo assolutamente gratuito, e la svolgo in modo indipendente da ogni affiliazione ufficiale con il Movimento 5 Stelle.

I vaccini

I vaccini sono preparati farmacologici sviluppati per prevenire le più importanti malattie infettive causate da batteri o virus. Il loro funzionamento si basa sull’attivazione del sistema immunitario che impara così a riconoscere preventivamente un agente patogeno in modo da poterlo combattere in modo efficace qualora questo agente dovesse entrare nell’organismo. I vaccini hanno ridotto enormemente, e in un caso (vaiolo) eliminato, l’incidenza di gravi infezioni, rappresentando la misura più efficace per ridurre i danni causati da molte malattie infettive. Per questo motivo i vaccini sono considerati la più grande scoperta medica della storia. Se in una comunità la percentuale di persone vaccinate supera una certa soglia (di solito 95%) l’agente patogeno non trova più sufficienti ospiti per diffondersi. Questo punto è di particolare importanza in quanto spiega l’effetto di protezione a livello di popolazione (“community immunity” o immunità di gregge) che è vitale per quegli individui che per motivi medici non possono vaccinarsi (neonati, bambini con difetti immunitari genetici, bambini che hanno subito trapianti o chemioterapia per tumori, etc.).

I vaccini, come tutti i farmaci, non sono esenti da reazioni avverse ed espongono ad un rischio ogni individuo che li assume. Le reazioni avverse gravi delle vaccinazioni sono molto rare (<1>

Stabilito con la massima chiarezza l’obiettivo di assicurare nella popolazione la copertura più alta possibile per quei vaccini la cui efficacia e sicurezza sono state dimostrate scientificamente, la discussione è su come meglio raggiungere questo scopo. Le vaccinazioni sono implementate a livello nazionale attraverso i cosiddetti “piani nazionali di vaccinazioni (o immunizzazioni)” che differiscono da paese a paese. Le strategie adottate nei piani nazionali ruotano intorno a due principi fondamentali: il principio dell’obbligatorietà ed il principio della raccomandazione. La scelta tra obbligatorietà e raccomandazione ha complesse implicazioni e ramificazioni mediche, scientifiche, sociali, e politiche, e non si presta ad una comunicazione iper-semplificata. In Italia attualmente vige una modalità mista con due liste di vaccini: obbligatori e raccomandati. I vaccini obbligatori, gratuiti, sono la vaccinazione antidifterica, antipoliomielitica, antitetanica, ed antiepatite virale B. Nel gruppo dei vaccini “raccomandati” rientrano invece tutti gli altri. In Europa ci sono paesi che prediligono l’approccio “obbligatorio” (Francia) ed altri quello della “raccomandazione” (paesi Scandinavi). Negli Stati Uniti le vaccinazioni sono tecnicamente “obbligatorie”, ma esistono (in 47 stati su 50) esenzioni di tipo sia medico che religioso/filosofico che di fatto permettono ai genitori di non-vaccinare i loro figli. Un approccio simile è stato adottato anche in Canada.

L’obbligatorietà vaccinale è di fatto una misura coercitiva verso i genitori dei bambini, introdotta più di cinquanta anni fa come misura di prevenzione resa necessaria da specifiche emergenze epidemiche o endemiche ed introdotta allo scopo di garantire un intervento di immunizzazione omogeneo, costante e tempestivo in tutto il Paese. Con l’approccio della “obbligatorietà” si introducono regole che legano l’ammissione alla istituzione scolastica al certificato di vaccinazione facilitando così il controllo dell’operato del personale sanitario responsabile della programmazione ed implementazione dei programmi vaccinali. L’obbligatorietà dei vaccini non coinvolge ovviamente i bambini che hanno una esenzione per motivi medici citati prima. Va chiarito che, se da un lato l’obbligatorietà delle vaccinazioni è considerata una strategia per migliorare l’adesione ai programmi di immunizzazione, dall’altro appare chiaro che molti dei programmi europei risultano efficaci anche se non prevedono alcun obbligo. Non emergono infatti differenze significative nelle coperture vaccinali tra i paesi che rendono obbligatorie e quelli che raccomandano le vaccinazioni più importanti, ed infatti alcuni paesi a più alta copertura vaccinale, come la Svezia, non prevedono alcun obbligo.

Il concetto di raccomandazione scaturisce da quello più ampio di “promozione” della salute che è alla base di qualsiasi efficace azione preventiva ed intende favorire l’esercizio cosciente della libera scelta sia nell’interesse della salute dei propri figli che nell’interesse collettivo. Molti studi condotti negli Stati Uniti suggeriscono che il metodo migliore per avere coperture vaccinali elevate non è la promozione di misure “punitive” verso chi non vaccina i figli, ma la rimozione attiva e capillare di qualunque “ostacolo” pratico alla vaccinazione. Questa rimozione degli ostacoli comprende il coinvolgimento attivo dei medici (soprattutto pediatri), una comunicazione aperta ed efficace tra medici e genitori, la pronta e gratuita disponibilità dei vaccini, e se possibile anche l’uso di incentivi finanziari. L’approccio basato sulla raccomandazione è culturalmente impegnativo, si avvantaggia di un tessuto sociale coeso, e richiede algoritmi su come comportarsi nel caso di calo della copertura vaccinale o in presenza di outbreak epidemici– pero’ ha il notevole vantaggio potenziale di sviluppare un senso più alto di partecipazione dell’individuo ad una gestione della salute pubblica non più percepita come paternalistica (se non addirittura punitiva).

È importante specificare che la implementazione in Italia di un programma nazionale di vaccinazioni basato sul principio della “raccomandazione” richiede, in maniera assolutamente non-negoziabile, la adozione di quattro punti fondamentali. Il primo punto è lo stanziamento di risorse sufficienti per sviluppare e mantenere l’ infrastruttura necessaria per promuovere le vaccinazioni raccomandate e rimuovere ogni possibile ostacolo alla vaccinazione. Questa infrastruttura include centri dedicati sul territorio, personale medico, infermieristico, esperti di comunicazione, disponibilità di vaccini gratuiti, supporto informatico e statistico per monitorare la copertura vaccinale in tempo reale, e presenza di materiale di training ed educativo. Questa infrastruttura deve essere sviluppata e mantenuta a livello sia nazionale che regionale. Il secondo punto è la implementazione graduale o a fasi, che inizialmente coinvolgerà un gruppo di regioni “pilota”, a cui via via si aggiungeranno le altre regioni. Questo ampliamento progressivo in fasi dell’approccio “raccomandazione” deve essere attuato con costante monitoraggio delle coperture vaccinali a livello locale, regionale, e nazionale. Il terzo punto è la presenza di clausole di salvaguardia che prevedano, nel caso di calo delle coperture vaccinali sotto una certa soglia, oppure della presenza di outbreak epidemici, la immediata reintroduzione di alcune azioni coercitive, come per esempio il possesso del certificato di vaccinazione come requisito per l’ammissione a scuole ed asili. In questo senso il corrente outbreak di morbillo in Italia (almeno 1,600 casi nel 2017) giustifica la adozione temporanea di misure di obbligatorietà relative specificamente a questo vaccino. Il quarto punto è che nel contesto del principio di raccomandazione la scelta di “non-vaccinare” non può essere considerata o percepita come una scelta di “default” – al contrario, il “premesso” a non vaccinare viene garantito ai genitori che ne fanno richiesta dopo la certificazione di un percorso “educativo” che include almeno due visite mediche o infermieristiche condotti in due tempi diversi, e la visione di appropriato materiale educativo (video, film, etc).

Da un punto di vista culturale e di comunicazione, bisogna specificare con estrema chiarezza che l’approccio basato sul principio della raccomandazione non è, né può essere in alcun modo percepito come un atteggiamento dubbioso o agnostico della legge nei confronti dell’utilità dei vaccini – atteggiamento, che, come già detto prima non ha alcuna ragione scientifica di essere. Al contrario, l’approccio alle vaccinazioni basato sul principio della raccomandazione va inteso come strumento sociale e sanitario per arrivare alla copertura vaccinale più alta possibile e per il periodo di tempo più lungo possibile attraverso il coinvolgimento consapevole ed informato della popolazione.




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